Sykepleiedokumentasjon på sykehjem

Abstract

Problemstilling: Hvilke forutsetninger bør være til stede for at sykepleiedokumentasjonen ivaretar god kvalitet på helsehjelpen til pasienter på sykehjem? Teoretisk perspektiv: Det teoretiske kunnskapsgrunnlaget tar for seg to sentrale sykepleieteoretikere. Videre er det en redegjørelse av sykepleieprosessen, elektronisk pasientjournal og standardisering. Relevant lovverk og etiske føringer blir presentert. Det blir i tillegg redegjort for kvalitet på helsehjelp og pasientsikkerhet i sammenheng med dokumentasjon, og sykepleiers kompetanse og faglige ansvar. Metode: Denne oppgaven er en litterær oppgave i tråd med LDH sine retningslinjer. Det har det blitt utført søk i databasen CINHAL med aktuelle søkeord og søk i tidsskriftet Sykepleien Forskning. Det har også blitt anvendt relevant faglitteratur, lovverk og offentlige rapporter for å belyse tema og problemstillingen. Drøfting: Fem hovedområder har blitt identifisert med utgangspunkt i funnene fra forskningsartiklene: 1) Økt kompetanse blant helsepersonell, 2) Struktur og innhold i EPJ, 3) Sykepleierens informasjonspraksis og holdninger, 4) Involvering av ledelsen og IKT, 5) Tid til dokumentasjon. Disse områdene diskuteres opp mot teori og egne erfaringer for å belyse problemstillingen. Konklusjon: Systematisk opplæring og kompetanseheving i EPJ, bruk av standardisering og felles terminologi bidrar til mer struktur og innhold i EPJ. Ledelsen har et viktig ansvar å sørge for at dokumentasjon blir prioritert, og et tettere samarbeid med IKT kan gjøre at EPJsystemene blir mer brukervennlige. Forutsetningene er tilsammen viktig for en god dokumentasjonspraksis og dermed kvalitet på helsehjelpen.